Hipertensi dalam Kehamilan/
Preeklam si dan Eklamsi
(Gestosis)
Hasdiana Hasan
Bagian Obstetri & Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan
PENDAHULUAN
Sampai sekarang penyakit hipertensi dalam kehamilan
(HDK) masih merupakan masalah kebidanan yang belum dapat
dipecahkan dengan tuntas. HDK adalah salah satu dari trias
penyebab utama kematian ibu di camping perdarahan dan in-
feksi.
Penanganan kasus HDK atau Gestosis atau EPH Gestosis
masih tetap merupakan kontroversi karena sampai saat ini etiol-
ogi dan patofisiologi penyakit HDK masih belum jelas diketahui,
sehingga penanganan yang definitif belum mungkin dijalankan
dengan sempurna. Hanya tenninasi kehamilan yang dapat di-
anggap sebagai terapi yang definitif.
DEFINISI
HDK adalah komplikasi kehamilan setelah kehamilan 20
minggu yang ditandai dengan timbulnya hipertensi, disertai
salah satu dari : edema, proteinuria, atai - edua-duanya.
KLASIFIKASI
Batasan yang dipakai The Committee on Terminology
of
the American College
of
Obstetrics and Gynecology (1972)
adalah sebagai berikut :
A.
HDK sebagai penyulit yang berhubungan langsung dengan
kehamilan :
1)
Pre-eklamsia
2)
Eklamsia
B.
HDK sebagai penyulit yang tidak berhubungan langsung
dengan kehamilan :
Hipertensi kronik.
C.
Pre-eklamsia/eklamsiapadahipertensikronik/superimposed.
D.
Transient hypertension.
E.
HDK yang tidak dapat dikiasifikasikan.
DEFINISI DAN KRITERIA
1)
Hipertensi ialah :
a)
bila tekanan darah sistolik
140 mmHg dan/atau tekanan
darah diastolik >_ 90 mmHg.
b)
atau kenaikan tekanan darah sistolik
30 mmHg.
c)
atau kenaikan tekanan darah diastolik ? 15 mmHg.
Untuk mengukur tekanan darah yang pertama dilakukan dua
kali setelah istirahat duduk 10 menit. Pengukuran tekanan darah
ini harus dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali dengan selang
waktu 6 jam dan ibu dalam keadaan istirahat.
2)
Edema
Akumulasi cairan ekstra vaskuler secara menyeluruh,
dengan kriteria :
a)
Adanya pitting edema di daerah pretibia, dinding abdomen,
lumbosakral, wajah dan tangan setelah bangun pagi.
b)
Kenaikan berat badan melebihi 500 gram/minggu atau 2000
gr/bulan atau 13 kg/seluruh kehamilan.
3)
Proteinuria
Adanya proteinuria dalam urine :
a)
Melebihi 0,3 gram/liter dalam 24 jam.
b)
Melebihi 1 gram/liter dalam dua kali pengambilan urine
selang 6 jam secara acak, atau
c)
Pemeriksaan kualitatif .- 2+ pads pengambilan urine secara
acak.
Urine hams diambil dengan kateter atau porsi tengah (mid-
stream urine/MSU).
4)
Pre-eklamsia
Ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau
edema akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu
atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum
20 minggu bila terjadi penyakit trofoblas.
5)
Eklamsia
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
67
Ialah timbulnya kejang pada penderita pre-eklamsia yang
disusul dengan koma. Kejang ini bukan akibat dari kelainan
neurologik.
6)
Hipertensi kronik
Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang ditemu-
kan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi
yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan.
7)
Superimposed pre-eklamsia/eklamsia
Ialah timbulnya pre-eklamsia atau eklamsia pada hipertensi
kronik.
8)
Transient hypertension
lalah hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan
darahnya normal sebelum hamil dan tidak mempunyai gejala-
gejala hipertensi kronik atau pre-eklamsia atau eklamsia. Gejala
ini akan hilang setelah 10 hari pasca persalinan.
ETIOLOGI
Tidak diketahui dengan pasti. Pre-eclampsia, the disease of
theories (Zweifel, 1916).
Faktor predisposisi :
1)
Primigravida atau nullipara, terutama pada umur reproduksi
ekstrem, yaitu remaja dan umur 35 tahun ke atas.
2)
Multigravida dengan kondisi klinis :
a)
Kehamilan ganda dan hidrops fetalis.
b)
Penyakit vaskuler termasuk hipertensi esensial kronik dan
diabetes mellitus.
c)
Penyakit-penyakit ginjal.
3)
Hiperplasentosis :
--
Molahidatidosa,kehamilan ganda, hi drops fetalis, bay i besar,
diabetes mellitus.
4)
Riwayat keluarga pernah pre-eklamsia atau eklamsia.
5)
Obesitas dan hidramnion.
6)
Gizi yang kurang dan anemi.
7)
Kasus-kasus dengan kadar asam urat yang tinggi, defisiensi
kalsium, defisiensi asam lemak tidak jenuh, kurang antioksidans.
PATOGENESIS
Belum diketahui dengan pasti. Proses iskemik uteroplasen-
ter menyebabkan vasospasmus arteriole/kapiler secara umum
sehingga menimbulkan kelainan patologis pada organ-organ
vital.
PRE-EKLAMSIA RINGAN
Kriteria
1) Tekanan darah > 140/90 mmHg atau tekanan darah sistolik
naik > 30 mmHg atau kenaikan tekanan darah diastolik > 15
mmHg tetapi < 160/110 mmHg.
2)
Edema dan/atau
3) Proteinuria, setelah kehamilan 20 minggu.
Pencegahan
Karena etiologi belum pasti, faktor predisposisi harus
dihindari/diperkecil. Pemeriksaan antenatal harus teratur, clan
cukup istirahat dan diet yang sesuai.
Pengobatan
A.
Rawat jalan :
-
Banyak istirahat (baring/tidur miring).
-
Makanan cukup protein, rendah karbohidrat, rendah lemak
dan garam.
-- Sedativa : phenobarbital 3 x 30 mg per hari/oral atau diaze-
pam 3 x 2 mg per hari/oral (7 hari).
-
Roboransia (vitamin dan mineral).
TIDAK BOLEH DIBERIKAN DIURETIKUM ATAU
ANTIHIPERTENSI.
-
Periksa ulang 1 x 1 minggu.
-- Pemeriksaan Laboratorium : Hb, hematokrit, trombosit,
asam urat, urine lengkap (m.s.u), fungsi hati, fungsi ginjal.
B.
Penderita baru dirawat :
1)
Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjuk-
kan adanya perbaikan gejala-gejala pre-eklamsi.
2)
Kenaikan berat badan ibu ? 1 kg per minggu selama 2 kali
berturut-turut.
3)
Kalau setelah 1 minggu dirawat tidak jelas terjadi perbaikan,
penderita dimasukkan ke golongan PE berat, atau kalau dijumpai
salah satu atau lebih gejala PE berat.
Persalinan :
Penderita PE ringan yang mencapai normotensif selama
perawatan, persalinannya ditunggu sampai 40 minggu. Lewat
TTP dilakukan induksi partus.
-- Penderita PE ringan yang tekanan darahnya turun selama
perawatan tetapi belum mencapai normotensif, terminasi keha-
milan dilakukan pada kehamilan 37 minggu.
Catatan :
1)
Pre-eklamsia ringan bukan berarti risiko kurang terhadap
ibu dan janin, sebab pre-eklamsia ringan pun mungkin menjadi
pre-eklamsia berat atau eklamsia pada waktu yang singkat.
2)
Tekanan darah saja tidak dapat dipakai sebagai parameter
untuk menentukan ringan-beratnyapenyakit, sebab tekanan darah
135/85 pun pada seorang wanita dapat menyebabkan kejang,
sedangkan wanita lain dengan tekanan darah 180/120 belum
tentu menderita kejang.
3)
Sebaiknya pre-eklamsia ringan dirawat di rumah sakit jika
fasilitas memungkinkan.
PRE-EKLAMSIA BERAT
Kriteria :
Kalau dijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut :
1) Tekanan darah 160/110 mmHg.
2)
Proteinuria lebih 5 gram/24 jam atau kualitatif 3+/4+.
3)
Oliguria
500 ml/24 jam.
4)
Nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan.
5)
Nyeri epigastrium.
6)
Edema paru atau sianosis.
7)
Pertumbuhan janin intrauterin yang terlambat (IUFGR).
8)
HELLP syndrome
(H
= Hemolysis; EL = Elevated Liver
enzymes; LP = Low Platelet counts).
68
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
Penanganan:
I.
PE berat dengan kehamilan >-- 37 minggu
1.
Pengobatan medisinalis :
Rawat :
a)
Istirahat mutlak/isolasi.
b)
Diet rendah gram.
c)
Suntikan sulfas magnesikus :
Loading dose : 4 g 20% iv. (20% dalam 20 ml) selama 4 -- 5
menit (1 g/menit), dan 8 g 40% dalam 10 ml im., 4 g di bokong
kiri dan 4 g di bokong kanan (sebaiknya dicampur dengan
lidonest untuk mengurangi rasa sakit), yang diteruskan dengan
4 g tiap 4 jam (maintenance dose).
d)
Infus dextrose 5% 1 liter diselingi dengan Ringer laktat
500 ml (2 : 1).
e)
Kateter menetap.
f)
Empat jam setelah pemberian MgSO
4
tekanan darah dikon-
trol, jika tekanan darah sistolik
180 mmHg atau diastolik 120
mmHg diberikan suntikan Catapres® 1 ampul im. Tekanan da-
rah tidak boleh diturunkan secara drastis, sebaiknya tekanan
diastolik berkisar antara 90--100 mmHg.
g)
Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :
edema paru
gagal jantung kongestif
edema anasarka.
Syarat pemberian MgSO
4
:
-
Hams tersedia antidotum MgSO
4
, yaitu Calcium Gluconas
10% diberikan iv. pelan-pelan (3 menit).
-- Refleks patella (+) kuat.
-
Frekuensi pernafasan > 16 x/menit.
-
Produksi urine > 100 ml dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/
kgbb/jam).
Pemberian MgSO
4
sampai 20 gr tidak perlu mempertim-
bangkan diuresis.
2.
Pengobatan obstetrik :
a)
Belum inpartu :
Dilakukan induksi persalinan segera sesudah pemberian
MgSO
4
kedua.
Dilakukan amniotomi dan drip oksitosin dengan syarat :
pelvik skor Bishop
5.
SC dilakukan bila :
-
Syarat drip tidak dipenuhi.
-
12 jam sejak drip oksitosin anal( belum lahir.
-
Pada primi cenderung SC.
b)
Inpartu :
Fase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif, dilakukan SC.
Fase aktif :
-
amniotomi, kalau perlu drip oksitosin.
-- bila 6 jam pembukaan belum lengkap, dilakukan SC.
c)
Kala II dipercepat, bila syarat partus pervaginam dipenuhi,
dilakukan EV/EF.
d)
Persalinan harus sudah selesai kurang dari 12 jam setelah
dilakukan amniotomi dan drip oksitosin; jika dalam 6 jam tidak
menunjukkan kemajuan yang nyata, pertimbangkan SC.
e)
Ergometrin tidak boleh diberikan kecuali ada PPH oleh
atonia uteri.
f)
Pemberian MgSO
4
dapat diberikan sampai 24 jam pasca
persalinan kalau tekanan darah masih tinggi.
MgSO
4
dihentikan bila :
-
Ada tanda-tanda intoksikasi.
-
Dalam 8 jam pasca persalinan sudah normotensif.
Catatan : Pemberian pertama MgSO4 sampai 20 gram (pem-
berian ke 3) tidak perlu menilai diuresis.
II. PE berat dengan kehamilan < 37 minggu tanpa tanda
i mpending eclampsia
1)
Pengobatan medisinal :
Pemberian MgSO
4
selama 1 x 24 jam dimulai dengan
loading dose yang diteruskan dengan suntikan 4 g MgSO
4
tiap 4
jam.
2)
Pengobatan obstetrik :
Kalau setelah 24 jam tidak terjadi perbaikan maka dilakukan
terminasi kehamilan.
MgSO
4
dihentikan bila sudah dicapai tanda-tanda pre-eklamsi
ringan. Selama perawatan konservatif, observasi dan evaluasi
sama seperti perawatan pre-eklamsi berat 37 minggu, hanya di
sini penderita boleh pulang jika selama 3 hari perawatan tetap
dalam keadaan PE ringan.
Impending Eklamsia :
Tanda-tanda : PE berat disertai gejala-gejala : nyeri kepala
hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, ke-
naikan prograsif tekanan darah (sistolik > 200 mmHg).
Penanganan : SC.
EKLAMSIA
Detinisi
Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam
persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan
atau koma. Sebelumnya wanita tadi menunjukkan gejala-gejala
pre-eklamsia (kejang-kejang timbul bukan akibat kelainan neu-
rologik).
Prinsip penanganan :
Penanganan eklamsia sama dengan pre-eklamsia berat.
Terminasi kehamilan dilakukan 4--8 jam setelah stabilisasi (lihat
lampiran).
PENANGANAN:
A.
Pengobatan Medisinal
1)
MgSO
4
a.
Loading dose :
-
4 g MgSO
4
dalam larutan 20 ml (20%) iv. selama 5 menit.
-- 8 g MgSO
4
dalam larutan 10 ml (40%) im. (bokong kiri 4 g,
dan bokong kanan 4 g).
b.
Maintenance dose :
Tiap 4 jam diberikan 4 g im. bila tidak ada kontra indikasi (24
jam setelah kejang terakhir/pasca persalinan).
c.
Bila kejang berulang diberikan MgSO
4
20% 2 g iv; diberikan
sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
69
Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang dapat
diberikan amobarbital 3 -- 5 mg/kgbb iv. pelan-pelan.
2)
Infus Dextrose 5% 1 liter kemudian dilanjutkan dengan
Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml,
berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP.
3)
Antibiotika : dengan dosis yang cukup.
4)
Perawatan pada serangan kejang :
-
Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang.
-
Masukkan sudip Iidah (tong spatel) ke dalam mulut pen-
derita.
-
Kepala direndahkan, lendir diisap dari daerah orofaring.
-- Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna
menghindari fraktur.
-
Pemberian O
Z
-
Dipasang kateter menetap (Foley kateter).
5)
Perawatan pada penderita koma :
Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai
Glasgow-Pittsburg Coma Scale.
-- Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan
penderita.
-- Pada koma yang lama (> 24 jam), makanan melalui hidung
(NGT = Naso Gastric Tube; Neus Sonde Voeding).
6)
Diuretikum dan antihipertensi sama seperti pre-eklamsia
berat.
7)
Kardiotonikum (Cedilanid©) jika ada indikasi.
8)
Tidak ada respons terhadap penanganan konservatif, per-
timbangkan seksio sesarea.
B.
Pengobatan Obstetrik :
1) Semua kehamilan dengan eklamsia hares diakhiri tanpa
memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
2)
Terminasi kehamilan.
Sikap dasar : Bila sudah terjadi "stabilisasi" (pemulihan)
hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4 -- 8 jam setelah
salah satu atau lebih keadaan di bawah ini :
setelah pemberian obat anti kejang terakhir.
setelah kejang terakhir.
setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir.
penderita mulai sadar (responsif dan orientasi).
3)
Bila anak hidup, SC dapat dipertimbangkan.
Perawatan Pasca Persalinan
1) Bila persalinan terjadi pervaginam, pengawasan tanda-
tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.
2)
Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam
persalinan.
3)
Biasanya perbaikan segera terjadi setelah 24 -- 48 jam pasca
persalinan.
Prognosis
Ditentukan oleh kriteria EDEN :
1) Koma yang lama (6 jam atau lebih).
2) Nadi di atas 120 x permenit.
3)
Suhu
30°C (103°F).
4)
Tekanan darah sistolik di atas 200 mmHg.
5) Proteinuria lebih 10 g/liter.
6)
Kejang lebih 10 hari.
70
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
7)
Tidak ada edema.
8)
Kegagalan sistem kardiovaskular :
edema pulmonum
--
sianosis
rendah atau menurunnya tekanan darah
-
rendahnya tekanan nadi.
10) Gangguan keseimbangan elektrolit.
11) Kegagalan pengobatan :
-
untuk menghentikan kejang
untuk menghasilkan urine 30 ml/jam atau 700 ml/24 jam
--
untuk menimbulkan hemodilusi dengan menurunkan nilai
hematokrit (Ht) dengan 10%.
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut di atas,
prognosis ibu buruk
HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN
Definisi
Adanya hipertensi yang persisten oleh sebab apapun juga
yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu
atau hipertensi persisten setelah 6 minggu pasca persalinan.
Diagnosis klinik
Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan ditegakkan
berdasarkan gejala-gejala sebagai berikut :
a)
Adanya riwayat hipertensi sebelum kehamilan atau di-
dapatkan hipertensi pada kehamilan kurang dari 20 minggu.
b)
Ditemukan kelainan organik, misalnya : pembesaran jan-
tung, kelainan ginjal, dan sebagainya.
c)
Umur ibu di atas 30 tahun dan umumnya multigravida.
d)
Bila terjadi superimposed preeclampsia, maka didapatkan :
-- tekanan darah sistolik lebih dari 200 mmHg.
-- adanya perubahan-perubahan pada pembuluh darah retina
berupa eksudasi, perdarahan, dan penyempitan.
e)
Retensi air dan natrium tidak menonjol. Jarang didapatkan
edema dan proteinuria.
fj
Hipertensi masih temp didapatkan sampai 6 bulan pasca
persalinan.
Pemeriksaan Laboratorium
a)
Pemeriksaan urine :
-- sediman
protein
-- kultur
b)
BUN, kreatinin serum
c)
Elektrolit serum
d)
ECG
e)
Foto thorax.
Pengelolaan
A.
Pengobatan Medisinal
a)
Istirahat di rumah, dengan tirah baring miring, 1 jam pagi
hari, 1 jam siang hari.
b)
Phenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg sebagai
sedasi selama 1 minggu.
c)
Bila dengan perawatan di atas tekanan darah diastolik temp
di atas 90 mmHg, maka dapat diberi obat-obat hipertensi, yaitu:
--
Methyldopa 500--2000 mg perhari atau hydralazine40--200
mg perhari, atau clonidine (terapi awal : 1/2 tablet 2--3 kali
sehari).
Bila tekanan darah belum turun, dapat ditambah propanolol
(Inderal®). Dosis permulaan : 10 mg, 4 x sehari, dinaikkan
menjadi 40 mg 4 x sehari.
d)
Bila terjadi pseudotoleransi terhadap obat-obatantihipertensi,
dapat diberikan HCT 50 mg oral 2 hari sekali.
e)
Bila terjadi superimposed preeclampsialeclampsia, maka
pengobatan disesuaikan dengan pengobatan preeklamsia/
eklamsia.
B.
Pengobatan Obstetrik
Pengobatan hipertensi kronik maupun superimposed, di-
sesuaikan dengan pengobatan obstetrik pada preeklamsia/
eklamsia.
Obat-obat anti hipertensi diberikan bila :
1) Tekanan darah diastolik ? 110 mmHg.
2)
Tekanan darah sistolik
180 mmHg.
3)
Tekanan darah tetap >. 160/110 mmHg setelah istirahat
baring (bedrest) dan diberi sedativa selama 12--48 jam.
4)
Tekanan darah diastolik 90 -- 100 mmHg pada kehamilan
trimester kedua.
Komplikasi
Gaga] gin jai, gagal jantung, edema paru-paru, kelainan
pembekuan darah, perdarahan otak, kematian janin.
KEPUSTAKAAN
1. Angsar MD, Simanjuntak P, Handaya S. Pedoman pengelolaan hipertensi
dalam kehamilan di Indonesia. Satgas Gestosis POGI, Ed I, 1985.
2. Angsar MD dkk. Pedoman diagnosis dan terapi RSUD Dr. Soetomo Sura-
baya,
1988.
3. Mac Gillivray J. Preeclampsia, the hypertensive diseases of pregnancy. WB
Saunders Co [ad, 1983.
4. Prawirohardjo S. Preekaamsia dan eklamsia. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka,
1976.
5. Pritchard JA et at. Hypertensive disorders in pregnancy. William Obstetrics,
17th Ed. 1985.
6. Simanjuntak P dkk. Penanganan preeklamsi dan eklamsi. Medical
Committee Bag. Obgin FK-USU/RSU. Dr. Pimgadi Medan, 1979.
7. Simanjuntak P. Pedoman penanganan hipertensi dalam kehamilan, Kongres
Nasional IBI ke-IX, Medan, 1985.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
71