Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Jenis Informasi yang Dapat

Diperoleh dan Rekam Medik di

Beberapa Rumahsakit Umum

Pemerintah

Data retrospektif 1988/1989 dan 1992/1993

Retno Gitawati, Nani Sukasediati, Ondri D. Sampurno, Puji Lastari

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan

penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan kesehatan.

Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita,

maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil

tindakan medik atau menentukan kebijakan tatalaksana/pengelolaan.

Dari dua penelitian yang telah dilakukan akan diungkapkan kelengkapan RM dan

jenis informasi apa saja yang dapat diperoleh dan RM pada beberapa rumahsakit umum

(RSU) pemerintah. Sebagai sampel adalah RM rawat jalan dan 6 RSU pemenntah tipe B

dan C sebanyak 494 RM pada pengumpulan data 1988/1989 (= RMRJ `88) dan RM

rawat jalan dan rawat inap dan 2 RSU tipe B dan C yang lain, masing-masing sebanyak

470 RM dan 304 RM, pada pengumpulan data 1992/1993 (= RMRJ `92 dan RMRI `92).

Pengambilan sampel semula direncanakan secara acak sistematik pada bulan yang telah

ditentukan, namun sebagian besar diperoleh secara sensus pada bulan yang bersangkut-

an karena jumlah RM tidak mencukupi.

Beberapa iformasi yang seharusnya tertera pada rekam medik seperti data de-

mografi, anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, regimen dosis, hasil pemeriksaan

penunjang medik/diagnostik, lama rawat, nama dan paraf dokter yang merawat, pada

beberapa RM tidak semua terekam. Dari kajian terhadap sampel ditemukan adanya RMRJ

`88 dan RMRJ `92 yang tidak merekam data diagnosis berturut-turut sebesar 36,6% dan

5,1%. Data regimen dosis (jangka waktu pemberian obat, jumlah obat, aturan pakai

obat) tidak terekam sama sekali pada RMRJ `88. Data regimen dosis terekam tidak leng-

kap pada RMRJ `92; sekitar 97% RMRJ `92 merekam aturan pakai obat, dan sekitar

9,5% juga mencatat jangka waktu pemberian obat dan jumlah obat yang dipreskripsi.

Sedangkan rekam medik rawat inap RMRI `92, umumnya merekam informasi tersebut

lebih lengkap, kecuali data riwayat penyakit sebelumnya, hanya tercatat sebesar 3,6%.

Pada pengumpulan data 1988/1989 dilakukan kuantifikasi terhadap informasi

RMRJ `88 dengan memberi prosentase pada tiap rubrik informasi yang terekam, untuk

mengetahui sejauh mana RM mempunyai "nilai informatif" untuk dapat digunakan

sebagai sumber informasi. Nilai informatif RMRJ `88 berkisar antara 60-70%. Pada

RMRJ `92 tidak dilakukan kuantifikasi.

PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat

ke fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumahsakit umum

dan lain-lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja; karena-

nya dibutuhkan sarana komunikasi. Di samping itu mutu pe-

layanan kesehatan perlu ditingkatkan dan waktu ke waktu.

Dibawakan pada KONAS IKAFI - IX di Ujung Pandang, 9- 12 Agustus 1995.

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 49

Kegiatan ini membutuhkan informasi dan pengalaman sebe-

lumnya, yang diolah secara sistematik menjadi hasil yang dapat

dipercaya. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang me-

madai.

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi

sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh pen-

derita, maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak

terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan sebagainya),

untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata-

laksana/pengelolaan atau tindakan medik.

Rekam medik antara lain bermanfaat sebagai :

· dokumen bagi penderita yang memuat riwayat perjalanan

penyakit, terapi obat maupun non-obat dan semua seluk beluk-

nya.

· sarana komunikasi antara para petugas kesehatan yang ter-

libat dalam pelayanan/perawatan penderita.

· sumber informasi untuk kelanjutan/kesinambungan pela-

yanan/perawatan penderita yang sering masuk ke RSU ber-

sangkutan.

· penyedia data bagi pihak ketiga yang berkepentingan dengan

penderita, seperti asuransi, pengacara, instansi penanggung

biaya.

· penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus-kasus

tertentu.

Atas dasar manfaat di atas, rekam medik telah dirancang

sedemikian rupa agar memuat informasi-informasi tersebut.

Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh

dan RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam

medik rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah.

BAHAN DAN CARA

Studi ini merupakan bagian dan 2 (dua) buah penelitian

yang dilakukan pada tahun 1988/1989 dan 1992/1993

(1,2)

, meng-

gunakan teknik pengumpulan data yang sama. Eksplorasi di-

lakukan dengan mengumpulkan data rekam medik (RM) secara

retrospektif, yaitu rekam medik rawat jalan (RMRJ) tahun 1988/

1989 dan 1992/1993, dan rekam medik rawat inap (RMRI) tahun

1992/1993 dan 8 rumahsakit umum (RSU) tipe B dan C di Jawa

dan Lampung. Pengambilan sampel yang semula direncanakan

secara acak sistematik, untuk sebagian besar RSU dilaksanakan

secara sensus karena jumlah sampel RM tidak mencukupi.

lnformasi (data) dan RM dipindahkan (transkrip) ke dalam

formulir khusus, selanjutnya dianalisis secara deskriptif.

RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi

sebagai berikut:

· karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis ke-

lamin, pekerjaan dan sebagainya.

· tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.

· riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.

· catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil

pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan se-

bagainya), pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu

dan sebagainya).

· catatan diagnosis.

· catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat

(nama obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.

· nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang,

pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).

Pada RMRJ '88 dilakukan kuantifikasi terhadap informasi

dengan cara memberikan nilai prosentase pada setiap rubrik

informasi yang dikumpulkan. Kuantifikasi dimaksudkan untuk

mengetahui sejauh mana RM mempunyai "nilai informatif", da-

lam anti dapat digunakan sebagai sumber informasi. Kuantifikasi

dimungkinkan karena RM tersebut berasal dari penderita satu

kelompok penyakit tertentu (penyakit kardiovaskuler). Pada

RMRJ `92 dan RMRJ `92 tidak dilakukan kuantifikasi karena

kesulitan membuat rubrikasi akibat sampel berasal dari berba-

gai kelompok penyakit.

HASIL

Jumlah RM yang terkumpul dari 6 RSU tipe B dan C (1988/

1989) dan 2 RSU tipe B dan C (1992/1993) adalah : 494 RMRJ

(1988/1989), 470 RMRJ (1992/1993) dan 304 RMRI (1992/

1993).

Sebagian RMRJ `88 (41,9%) tidak memuat beberapa

informasi tentang karakteristik/demografi penderita yang

bersangkutan. Salah satu informasi yang tidak terekam pada

semua RMRJ `88 adalah jumlah (banyaknya) tiap jenis obat

yang diberikan/dipreskripsi.

Sebagian RMRJ `88 (36,6%) tidak mencantumkan diagno-

sis, sedangkan pada RMRJ `92 diagnosis tidak tercatat pada

sebagian kecil RM (5,1%). Infonmasi diagnosis terekam pada

sebagian besar RMRI `92 dan hanya ada 4 RMRI `92 yang tidak

merekam informasi tersebut. Gambaran ikhwal informasi yang

terekam dan tidak terekam pada RM tersebut dapat dilihat pada

Tabel 1.

Tabel 1. Informasi yang terekam dan tidak terekam pada RM (%)

RMRJ '88

(N=494)

RMRJ '92

(N=470)

RMRI '92

(N=304)

Ikhwal

(+) (-) (+) (-) (+) (-)

Demografi (usia, sex,

pekerjaan dab.)

Riwayat sakit

sebelunmya

Diagnosis

Regimen terapi

aturan pakai obat

lamapemakaian

jumlah

obat

Informasi lain (konsul,

terapi non-obat)

58,1

52,8

69,4

41,9

47,2

30,6

100,0

98,9

25,7

94,9

87,2

8,5

100,0

1,1

74,3

5,1

12,8

91,5

1000

98,4

3,6

98,7

100,0

1,6

96,4

1,3

Keterangan:

(+) : informasi terekam

() : informasi tidak terekam

Gambaran penggunaan obat pada umumnya dapat lebih

diungkapkan dengan menghitung regimen terapi. Namun dalam

penelitian ini sumber data terbesar (RMRJ '88) tidak memberikan

informasi regimen terapi karena ada ikhwal yang tidak tercatat,

antara lain aturan pakai, lama pemberian dan jumlah obat. Hal

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

serupa juga tampak pada RMRJ `92, tetapi pada RMRI 92 data

dapat digunakan untuk memperoleh informasi mengenai regi-

men terapi obat karena data yang diperlukan untuk hal ini ter-

sedia (terekam).

Kuantifikasi terhadap informasi RM yang "dianggap me-

madai" (mempunyai "nilai informatif") pada RMRJ `88 secara

keseluruhan, dilakukan secara arbritary dengan memberikan ni-

lai prosentase pada setiap rubrik informasi RM, besarnya antara

20100%. Sebagai contoh, informasi karakteristik/demografi

penderita yang seyogyanya ada pada setiap RM diberi "nilai"

20%. Selanjutnya untuk setiap ikhwal informasi lain diberi "nilai"

tertentu, sehingga total "nilai" untuk semua ikhwal informasi

yang ada dalam RM adalah 100%. RMRJ `88 dianggap memadai

100%, jika informasi yang tercantum dapat dimanfaatkan untuk

kepentingan penderita, klinisi, manajemen RS, penelitian

maupun pihak lain yang berwenang. Berdasarkan kuantifikasi

tersebut, diperoleh gambaran RMRJ `88 sebagai berikut

(Gambar 1).

Gambar 1. Distribusi jumlah RMRJ `88 sesuai "nilal informatif"-nya

Nilai informatif RMRJ `88 sebagian besar berkisar antara

60%-70%. Karena nilai modus berada di sekitar 60%, maka

nilai ini dianggap sebagai batas suatu RMRJ yang dianggap

mempunyai `nilai informatif' dan masih memadai sebagai

sumber informasi.

Data RMRJ `88 tiap RSU menunjukkan perbedaan dalam

hal informatif/tidaknya RM. Pada Gambar 2 diungkapkan

prosentase jumlah RMRJ `88 di tiap RSU yang dikaji yang me-

miliki "nilai informatif" > 60%.

Gambar 2. Distribusi % jumlah RMRJ `88 yang mempunyai "nilai

informatif" > 60%, sesuai RSU

Dari Gambar 2 diperoleh gambaran kasar bahwa sekitar

7590% RMRJ `88 dari 3 (tiga) RSU (No. 1, 2 dan 6) memiliki

"nilai informatif" > 60%. Sedangkan pada 3 (tiga) RSU lainnya

"nilai informatif" RMRJ `88 masih di bawah 60%.

PEMBAHASAN

Rekam medik yang informatif seyogyanya memuat data

yang jelas, lengkap, terstruktur dan akurat dan segala sesuatu

yang telah diobservasi, dikaji pada penderita, dan diambil tin-

dakan terhadap penderita yang bersangkutan. Sampel pada

RMRJ `88 berasal dari 6 RSU di Jawa dan Lampung dapat di-

anggap sebagai gambaran RM pada RSU tipe B dan C pada

waktu itu sedangkan RMRJ `92 dan RMRI `92 hanya berasal

dari 2 RSU tipe B dan C.

Meskipun data 1988/1989 dan data 1992/1993 tidak dapat

diperbandingkan antara lain karena sample frame yang

berbeda, namun dan pengkajian ini diperoleh kesan bahwa RM

1992/1993 (RMRJ) sudah relatif lebih informatif dibanding

RMRJ 1988/1989. Informasi tidak terekam pada RMRJ `88

mungkin akibat kelalaian pada waktu pencatatan atau dapat

juga karena dana tersebut tidak dibutuhkan, contohnya, tidak

semua diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang medik,

sehingga data tersebut tidak perlu dicantumkan pada RM.

Kemungkinan lain adalah munculnya kebutuhan akan

informasi yang lebih lengkap; RM yang baik perlu memenuhi

"3 C" (correct, complete, clear).

Informasi pada RMRJ pada penelitian ini dapat diman-

faatkan bagi klinisi untuk mengetahui perjalanan penyakit

penderita, meskipun masih terbatas. Dari gambaran jenis

informasi yang tidak terekam pada RM (Tabel 1), riwayat pe-

nyakit sebelumnya tidak selalu dapat terungkap, terutama pada

RMRJ `92 dan RMRI `92 (70-90%), padahal informasi ini pen-

ting bagi tindakan-tindakan lanjut yang diperlukan. Studi ini

tidak dapat menelusuri penyebab ketidak-terungkapan tersebut.

Salah satu kemungkinan adalah kelalaian dalam mencatat.

Kemungkinan lain, penderita tidak ingat lagi akan penyakit

yang pernah dideritanya.

Data diagnosis, salah satu data penting yang harus terekam

pada suatu RM yang digunakan untuk menentukan tindakan

terhadap penderita , lebih terungkap pada RMRJ `92 diban-

dingkan RMRJ `88. Data diagnosis juga terungkap pada sebagi-

an besar RMRI `92, karena sebagai alat perekam data penderita

yang sedang menjalani perawatan-inap, pencatatan data RMRI

(antara lain perkembangan klinis, tindakan dan sebagainya)

lazimnya dilakukan lebih ninci. Perkembangan klinis penderita

senantiasa dievaluasi setiap hari selama masa perawatan pen-

derita untuk dapat menentukan suatu tindakan yang berke-

sinambungan. Sedangkan data pada RMRJ, sewajarnya juga

harus terekam rinci pada RM, namun dan hasil kajian pada studi

ini tidak demikian. Penyebab "ketidak-lengkapan" tersebut tidak

diketahui. Salah satü kemungkinan akibat terbatasnya waktu

konsultasi, karena banyaknya jumlah penderita rawat jalan yang

berkonsultasi menyebabkan petugas tidak sempat lagi mencatat

secara rinci, atau ada penyebab lain lagi. Hal ini masih perlu

eksplorasi lebih lanjut. Sebagai sumber data sekunder, terutama

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 51

bagi kepentingan studi epidemiologi, data diagnosis yang leng-

kap diperlukan untuk mengetahui antara lain pota penyakit.

RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap

maupun rawat jalan; di samping itu RM dapat pula bertindak

sebagai suatu scratch pad yang antara lain berisi pendapat/

pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim

kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi

penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/

pendapat/kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi

sebagai sarana komunikasi antar anggota tim kesehatan yang

terlibat dalam pelayanan tersebut.

Dalam membaca atau menginterpretasikan suatu RM, ke-

mungkinan ditemukan kesalahan yang antara lain dapat ber-

sumber dan berbagai hal seperti tampak pada Skema 1

(3)

Skema 1. Sumber kesalahan pada Rekam Medik(3)

Salah informasi dapat terjadi misalnya akibat ketidaktahu-

an penderita, atau si penderita tidak ingat lagi riwayat penyakit

yang melatarbelakangi keluhan yang dialami, sehingga

anamnesis menjadi kurang tepat. "Salah interpretasi" terhadap

temuan gejala klinik dapat terjadi karena petugas belum ber-

pengalaman (misalnya pada waktu pengukuran tekanan darah).

Pada kejadian "salah rekam"/salah mencatat lebih mungkin di-

sebabkan kecerobohan dan ketidaktelitian pencatat. Demikian

juga, kesalahan lain dapat disebabkan oleh faktor manusia (hu-

man error) ataupun metoda (laboratorik), misalnya identitas

spesimen tertukar, analisis laboratorium keliru, tidak akurat dan

sebagainya, sehingga data pada RM dapat menjadi tidak sesuai,

terutama data yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis

yang benar dan menentukan tindakan selanjutnya. Sebagai

sumber informasi, mutu rekam medik itupun menjadi kurang.

Informasi dalam RM mengenai tindakan ataupun terapi

apa yang diberikan kepada penderita dapat dimanfaatkan juga

bagi petugas asuransi kesehatan atau badan penanggung biaya

lainnya untuk keperluan klaim dan auditing.

Untuk mengetahui gambaran preskripsi obat, informasi

nama obat yang diberikan dapat terungkap dan RM, namun

regimen terapi tidak dapat terungkap dan RMRJ karena seba-

gian besar RMRJ tidak merekam parameter untuk menentukan

regimen terapi (aturan pakai, jangka waktu/lama pemberian,

jumlah diberikan). Tidak demikian halnya dengan RMRI; data

regimen terapi dapat lebih terungkap jika memanfaatkan sumber

data tersebut. Pada RMRI `92 regimen tercatat lengkap 100%,

namun jumlah obat yang tercatat "sebagai diberikan kepada

penderita' tidak cocok dengan jumlah obat sesuai regimen yang

terekam. Informasi regimen terapi yang lengkap diperlukan

untuk kuantifikasi obat yang sudah dimanfaatkan, dihitung

sebagai DDD (defined daily dose) yang merupakan ukuran

konsumsi obat. Bagi kepentingan manajemen rumahsakit, data

DDD ini dapat juga menjadi pedoman konsumsi obat jika di-

kaitkan dengan indeks okupansi tempat tidur di RSU ber-

sangkutan Pedoman tersebut dapat dimanfaatkan oleh para

pengambil-keputusan antara lain sebagai pertimbangan dalam

perencanaan pengadaan obat. Dan hasil kajian ini, data regimen

dosis RMRI `92 tampaknya belum dapat dimanfaatkan untuk

menghitung DDD. Evaluasi terhadap pola preskripsi dapat

dilakukan pada rumahsakit yang telah memiliki Standar Terapi

dan Formularium Rumahsakit. Kemungkinan terjadinya

preskripsi obat berlebihan (overprescribed) yang dikaitkan

dengan pola penyakit penderita dirawat, dapat ditelusuri dengan

mengkaji sumber data RMRI; seberapa jauh telah terjadi pe-

nyimpangan dan standar tersebut, dan apa sebab terjadi

penyimpangan. Bagi rumahsakit yang sebelumnya tidak/belum

memiliki Standar Terapi dan Formulanum RS, informasi ini

dapat pula digunakan sebagai data dasar untuk evaluasi setelah

rumahsakit yang bersangkutan mengembangkan Standar Terapi

dan Formularium RS.

KESIMPULAN

RM dapat menjadi sumber data sekunder yang memadai

apabila data yang terekam cukup lengkap, informatif, jelas dan

akurat. Data RM dan hasil studi in terutama data RMRI dapat

digunakan antara lain:

· untuk studi epidemiologi, antana lain mengungkapkan pola

penyakit, pola preskripsi, monitoring efek samping obat.

· data penggunaan obat di rumahsakit dapat digunakan untuk

meningkatkan pemanfaatan penggunaan obat yang lebih

rasional dan efisien, sesuai dengan pola penyakit dan standar

terapi/formularium RS bersangkutan.

· data regimen terapi yang lengkap dan cocok pada RMRI

bila dikaitkan dengan indeks okupansi tempat tidur, dapat

digunakan untuk menghitung DDD (defined daily dose) obat,

yaitu suatu ukuran konsumsi obat di rumahsakit bersangkutan.

RM dan eksplorasi ini belum memadai untuk penghitungan

DDD dan perencanaan pengadaan obat.

· data tindakãn/terapi yang diberikan dapat dimanfaatkan

untuk kepentingan pengajuan klaim perusahaan asuransi/instansi

penanggung biaya lain.

Dari hasil studi ini, kelemahan/hambatan utama yang di-

temukan di lapangan antara lain adalah:

· kesulitan dalam melakukan penelusuran dan retrieval RM,

karena RM yang dimaksud kadang-kadang tidak lagi tersimpan

di ruang ansip RM. Terbatasnya sanana/ruang tempat penyim-

panan RM di banyak RS, mengakibatkan jangka waktu pe-

nyimpanan RM dibatasi umumnya untuk 3-5 tahun terakhir.

· data pada RM seringkali tidak dapat terungkap karena tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996